DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a in ___________________________________ il ________________ cittadino/a _________________
residente in _____________________ via/piazza _____________________ n. ____ int. ___ tel. __________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), dichiara in qualità di coabitante, ai sensi dell’art. 4 del D.P.R. n. 223/1989 recante “famiglia anagrafica” e ai sensi dell’art. 5 del D.L. n. 47/2014, convertito con legge n. 80/2014 recante “lotta all’occupazione abusiva di immobili”, di essere a conoscenza che la/le persona/e sotto indicate risiedono abitualmente all’indirizzo sopra riportato
1)  ______________________________________        2)  ______________________________________
3)  ______________________________________        4)  ______________________________________
dichiara altresì che con la/le predetta/e persona/e:
q	Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente.	q	Sussiste il seguente vincolo rispetto al suindicato componente della famiglia già residente: coniugio q parentela q  affinità q  adozione q  tutela q  vincoli affettivi q	

E’ informato che i dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati e conservati dall’Amministrazione nel rispetto del decreto legislativo del 30-06-2003, n. 196, per le finalità strettamente necessarie all’espletamento della correlata attività amministrativa.

Data ____________________					____________________________________
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
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Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta ed inviata insieme, alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità del dichiarante all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, a mezzo posta oppure con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000.

FIRMATA DAL DICHIARANTE IN MIA PRESENZA identificato mediante _____________________________
______________________________________________
Data ________________                 L’ADDETTO
                                           _________________________	SI ALLEGA FOTOCOPIA:
q  CARTA D’IDENTITA’
q  PASSAPORTO
q  PATENTE GUIDA
q  ___________________________________________